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关于疾病编码在应用中的探讨


来源:病案管理科 作者:王伯晟 发布时间:2017-09-06 16:03:18 查看次数:435

1 临床医生疾病诊断书写不规范,误导编码人员导致编码错误。通常为疾病诊断中缺少反映临床表现、病因、解剖部位等关键词或对关键词表述不准确。例如:1)病人患病毒性心肌炎医师书写诊断时只写心肌炎没有病因描述,病毒性心肌炎ICD-10应用指导手册中的编码为“I51.403”心肌炎则为“I40.001”

2 编码人员知识掌握不足和对ICD-10分类标准及编码原则学习不透彻造成编码错误。(1)疾病分类编码操作是在住院病历完整后集中到病案室由病案管理人员进行的,其中包括各专业各系统的疾病诊断和专科诊断。在对疾病进行编码时需要大量的医学知识。由于医学知识掌握不足编码时常常判断错误。例如:胆总管结石(K80.506编码为胆管结石(K80.502,就是由于编码人员混淆了胆管和胆总管的概念所致。(2)国际疾病分类ICD-10有标准的编码总规则和编码操作方法,各章节都有详细的编码原则,对ICD-10学习不透彻、不深入将会直接影响到编码的准确性。3 疾病分类编码人员工作不细心写错编码符号或数字,编码后不进行核对、责任心不强或操作不当造成编码错误也是常见的原因。例如:在肿瘤的形态学编码中,不核对病理报告,只简单区分良恶性、原发和继发笼统的进行编码,不编具体的形态学编码。

2 对策

1 对疾病诊断有异议时,编码人员要详细阅读有关现病史、病程记录,甚至整份病案资料。根据病情描述识别判断疾病诊断的准确性、可靠性,必要时与书写诊断的医师沟通交流。

2 病案编码人员在工作中不断加强专业知识及临床医学知识的学习。熟练掌握ICD-10的分类总规则、专用术语、特殊符号及缩略语各章节疾病的编码原则和特殊疾病的编码操作方法。遇到概念不清或疑难编码时要查阅搜集相关的临床资料、参考书或咨询专科医师了解病因、病情、诊疗方案等等进行鉴别判断。

3 树立良好的工作态度增强责任心,编码时严格按照编码原则进行操作并在编码后认真核对,发现错误及时改正。

                                                                              

                  病案管理科       王伯晟

 

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