2014年8月25日四川大学华西医院NICU廖天治护师在其院报静脉治疗专刊发表<<2例万古霉素致剥脱性皮炎案例报到>>并附上两例患者发生剥脱性皮炎后的照片,图文并茂,对我触动特别大。因为我参加工作几年，知道万古霉素在临床上应用比较普遍，但只知道万古霉素有耳毒性、肾毒性，偶见过敏性休克、剥脱性皮炎，看了廖天治这片文章才真正体会到华西医院各位静疗老师所强调的一句话“不良反应发生的可能为万分之一，一旦发生就是百分之百”。
文章中提到一位55岁男性患者因“前交通动脉瘤夹闭后颅内感染”使用万古霉素联合克倍宁抗感染，使用三个月后出现背部红疹并扩散至胸部，五日后胸前区、四肢出现水泡并融合伴皮肤破溃。经常规给抗过敏措施，但在此治疗过程中，患者仍一直在使用万古霉素，18天后才停用，最后这位患者因合并呼吸衰竭死亡。另一位70岁男性患者因“右侧脑室管膜下瘤”出现颅内感染，予以万古霉素抗感染，全身出现严重皮疹，压之不褪色，表皮剥脱、松解、大疱；当时给予停万古霉素，抗过敏等治疗后，患者皮疹减退病情好转。
剥脱性皮炎是一种累及全身或几乎全身皮肤的慢性红斑鳞屑性皮肤病。临床上以全身皮肤弥漫性潮红、浸润、肿胀、脱屑为特征。常累积皮肤三分之二或全身。药物引起的剥脱性皮炎是药疹中最严重的一种，又称为药源性皮肤病。它是致敏药物经注射、内服、吸入等途径进入人体后引起的皮肤黏膜为主要病变部位的变态反应性疾病，是药物的不良反应之一。该病急性期发病急骤，严重损伤皮肤及黏膜，创面似II度烧伤，往往并发感染。继而损伤肝、肾及肺等脏器，严重者可出现休克危及生命，病死率较高。如不及时停用致敏药物并采取积极治疗，严重者常伴发水电解质紊乱，全身衰竭或继发感染而死亡。
查找万古霉素药品使用说明书，对其可发生的不良反应时如此描述快速点滴万古霉素时或之后，可能发生类过敏性反应，包括低血压、喘息、呼吸困难，荨麻疹或瘙痒。亦可能引起身体上部的潮红或疼痛及胸部和背部的肌肉抽搐。
肾毒性：罕有血清肌酐或尿素氮浓度增加的情况或间质肾炎发生。
耳毒性：可产生耳毒性，耳鸣、耳聋，有的耳毒性是不可逆
造血机能：经万古霉素治疗一周或数周，或总剂量多于25克后，有发生可逆性中性白细胞减少的报告。
静脉炎：输注可出现静脉炎等。
廖老师所提到的两列患者均未超说明书使用，根据其症状，判断为药敏所致并不困难。但由于神经重症病员自身疾病特点、用药复杂，难以有效判断致敏或可疑致敏药物。第二例病员高度怀疑致敏药物为万古霉素，立即停止使用，并给积极的对症治疗，最终患者转危为安，而这也是两列患者不同转归的根本原因
读完这篇文章，一直有两个问题萦绕在我脑海；一，为什么颅内感染的患者在那么多的抗生素当中医生会选择给万古霉素；二，选择什么样的途径给药，才能取得更好的药效而且能降低不良反应？我通过查找文献及请教带教老师后得出以下结论；
颅内感染是神经外科开颅手术后和颅底骨折脑脊液漏较为常见的并发症，致残率，致死率高，目前绝大多数神经外科医师着重于颅内感染发生后的治疗，万古霉素用于治疗G+，神经外科使用万古霉素主要基于以下三点（1）颅内感染时，血脑屏障开放增加：（2）神经外科术后血脑屏障破坏；（3）使用甘露醇等药物能使血脑屏障开放增加。
而万古霉素通过什么途径给与患者才能取得理想的治疗效果并最大程度减少不良反应，国内学者通过对比治疗后指出鞘内用药更优于静脉给药，他们认为鞘内注射的优点在于
（1）局部用药能显著提高病灶区的抗菌药物浓度，鞘内注入万古霉能够减少静脉用药剂量而达到治疗的目的, 从而减少药物全身不良反应及降低治疗费用。(2)药物直接注入脊髓蛛网膜下腔, 能使病灶区迅速达到峰值药物浓度, 作用迅速。而经静脉注入时, 由于血脑屏障的存在, 脑脊液的药物达峰时间较血清达峰时间明显推迟。综合国外以往研究数据, 鞘内注射万古霉素0.3 mg/(kg · d), 可以达到良好效果。（3）鞘内用药还特别适用于对青霉素过敏以及静脉应用万古霉素禁忌证的患者（4）选择用万古霉素0.3 mg/(kg · d)行鞘内注射给药的方法治疗颅内感染, 是一种安全、有效、简单、经济、安全性好, 不良反应少, 值得推广应用。
廖天治所报道的两列病案中一位患者是外周静脉给药，而另一位患者是经PICC途径给万古霉素，通过查找文献可见，万古霉素在治疗颅内感染时是很好的抗生素选择，但鞘内注射也许可以取得更理想的治疗效果而且能最大程度减少不良反应的发生。所以，此文章给在临床护理工作的我们敲响警钟，在遇到一些疑难问题时，需要我们发散思维，不能局限在以往的经验知识，或单纯机械的执行医嘱，应及时作出正确的判断，最大程度减少对病人的损害。
稿件来源：ICU二病区 作者：盛桂兰 编辑：刘彦麟
