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病案记录存在问题


来源:病案管理科 作者:李艳珺 发布时间:2017-11-30 10:10:11 查看次数:455

1.首页填写不规范。部分信息记录不完整,如:现住址、户籍所在地及工作地点记录不完整,空项、漏项较多,年龄只有数字,没有具体“年、月、日”信息;部分信息记录不准确,如:患者联系方式、性别有误,新生儿出生体重与分娩记录不符,手术名称与手术记录不一致,手术切口及愈合记录不准确,门诊诊断填写错误;等等。

    2.病历记录有缺项。“既往史”、“家族史”记录不详细,如:轻描淡写或省略不写;“现病史”记录不完整、不连续,如:对本次疾病的发生、发展、治疗等情况未进行完整描述,具体部位、症状情况、缓解和加重相关因素记录不全;病情诊断描述缺少实质性内容,如:没有病情变化记录,诊断照抄影像学报告结果,没有主观诊断分析与客观治疗评价;住院病程记录不连续,如:查房记录雷同、简略,书写记录不及时或前后不一致;医患交流时的谈话信息不完整,如:有的病历上没有医疗检查或手术操作前的谈话内容,有的病历上谈话记录书写不详细、重点不突出,有的病历上病人及家属签字手续不全。

  3.病案记录不严谨。常见问题有:字迹潦草,难以辨识;错字别字通假字较多,容易引申歧义;油笔书写、涂改画抹或模仿签名、替代签名,容易引发纠纷;缩略语使用不规范、不准确,徒增存档录入工作困难,等等。(病案管理科  李艳珺)

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