1.首页填写不规范。部分信息记录不完整，如：现住址、户籍所在地及工作地点记录不完整，空项、漏项较多，年龄只有数字，没有具体“年、月、日”信息；部分信息记录不准确，如：患者联系方式、性别有误，新生儿出生体重与分娩记录不符，手术名称与手术记录不一致，手术切口及愈合记录不准确，门诊诊断填写错误；等等。
2.病历记录有缺项。“既往史”、“家族史”记录不详细，如：轻描淡写或省略不写；“现病史”记录不完整、不连续，如：对本次疾病的发生、发展、治疗等情况未进行完整描述，具体部位、症状情况、缓解和加重相关因素记录不全；病情诊断描述缺少实质性内容，如：没有病情变化记录，诊断照抄影像学报告结果，没有主观诊断分析与客观治疗评价；住院病程记录不连续，如：查房记录雷同、简略，书写记录不及时或前后不一致；医患交流时的谈话信息不完整，如：有的病历上没有医疗检查或手术操作前的谈话内容，有的病历上谈话记录书写不详细、重点不突出，有的病历上病人及家属签字手续不全。
3.病案记录不严谨。常见问题有：字迹潦草，难以辨识；错字别字通假字较多，容易引申歧义；油笔书写、涂改画抹或模仿签名、替代签名，容易引发纠纷；缩略语使用不规范、不准确，徒增存档录入工作困难，等等。(病案管理科 李艳珺)
