病案即病历资料,是医疗信息的载体,是对病人病情变化与诊疗过程的连续、完整、客观记录。一份完整的病案,不但是保险理赔、医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据,也是对医院管理水平、医疗质量、制度落实情况的直接反映。近年来,医院管理进一步发展,尤其是病案管理,更加科学、规范与现代化。但因多方面因素的影响,医院病案管理中仍存在着一些问题,制约着医院病案管理水平的提高。这一现实情况下,对医院病案管理方式和质量监控模式的应用进行探讨就显得十分必要,对于医院病案管理优化与发展具有积极的现实意义。
1、医院病案管理的基本流程
医院病案管理采用流程管理的方式,从以下四个基本流程来对医院病案资料实施管理:第一,为提高病案质量,保证其完整性,每一份病案都应严格按照医院规定进行,在保证病案质量的基础上,及时送交病案室;第二,病案信息的输入以及病案扫描和病案整理以装订。在完成病案回收工作后,进行病案的计算机程序管理,保证其资料检索在短时间内实现;同时,进行病案扫描,从而使其更好地为医护人员、管理人员提供服务;病案管理人员依据整理要求来进行顺序的排列,并参照要求做好相应的编序与装订。在完成病案的计算机输入,扫描,整理装订后,应上架归档,并合理地进行保存。第三,归档病案与借阅管理。同时,病案借阅时, 借阅人应按照医院借阅规章制度,履行一定手续。且在病案归还后,应进行准确的核对;第四,病案复印管理病案复印申请人须出示相应证件,在证明其有效身后,进行病案复印份,内容包括首页、化验单、医嘱单、出院记录、检查结果等。在申请人核对复印病案之后,由档案室加盖印章。
病案资料的整理及输入计算机管理病案回收后按照整理要求排列顺序,并按规定做好整理、编序、装订工作。计算机在医院病案管理中的使用,提高病案资料的利用率,为医院的科学化、现代化管理起着重要的作用。
二、医院病案管理中质量监控模式的应用措施分析
1、设立病案质量监控小组,明确具体责任:为促进医院档案管理水平的进一步提升,应对病案管理委员会作出合理的人员调整,由副院长(主管业务)、护理部主任、医务科长、各临床科主任、病案室主任等共同组成病案质量监控小组。对病案管理中存在的一些问题作出定期的总结,并将检查结果通报至各科室,来针对不足点制定相应的改进措施和管理制度,从而促进医院病案管理工作的进一步完善。
2、制定、完善标准与制度:基于《病历书写基本规范》,
结合医院实际,来制定出符合医院自身特点的《病历书写规范与要求》,从而对病历书写的内容、格式、要求及时限等加以明确。同时制定《病案回收制度》、《病案管理制度》《病历评定标准》等来为医院病案质量监控的实际开展提供依据。且归档病案存在出院签字不全的问题时,病案室可作拒收处理
3、实施三级质量监控,规范工作细节:实施“基础质量监控、环节质量监控、始末质量监控”的三级质量监控, 并进一步规范相关工作细节。住院医师对于病历的书写应严格参照要求,且主任医师和主治医师在进行病历审阅时,应严格结合查房情况,对于病案中存在错误或疏漏的情况,应及时进行纠正。
医院医疗与服务质量是医院的核心工作,而病案管理则是这一核心工作的最直接反映,病案质量监控的有效开展除借鉴上述内容外,还应在院领导的重视与支持下,依靠广大病案管理人员和医务工作者的共同努力来实现,从而促进医院病案质量的不断提高。
病案管理科 杨颖 刘娜
